图：哈佛大学公共卫生学院教授刘远立

刘远立:非常荣幸应邀在这里跟大家做一个交流，我“全球医药卫生改革与发展大趋势”给大家做一个介绍。

一、小背景。

很多人去过哈佛大学，但是可能没听说过我所服务的公共卫生学院这个学院。公共卫生学院的目标是促进人群的健康，通过研究、发现和与大众以及政府等进行沟通来促进公共健康，我们的学科包括生物科学、人口科学，也包括政策和社会科学。我主要研究政策和社会科学这一块，原来在国内学医，到美国主要是经济学，所以我把这两个结合起来，利用经济学的方法运用到政策和医疗领域战略的问题研究。

我现在所从事的这个系和CCG很有关系，叫全球健康系统。全世界我也跑了很多的国家，不像在座很多去发达国家，而是去非洲、亚洲、拉丁美洲，很多发展中国家在那做项目。非典以后我的主要工作是研究中国，或者借鉴国际经验帮助中国改善医疗卫生体系，促进医疗领域更好地发展。前不久美国外交杂志上有一篇文章，一个姓黄的学者，他的一篇文章引起了很大的反响，他要重提“东亚病夫”的概念，认为我们中国的卫生领域正在经历一个巨大的危机。但不管怎么样，我认为中国仍然具有很多的挑战和机遇。

哈佛除了本科以外主要是研究型学院，公共卫生学院主要以研究为主。我很骄傲，我在哈佛工作16年期间概括起来两件事：一个是刚才主持人提到的卫生体系学创始人之一，就像经济这个体系是经济学家研究的，政治体系是政治学家研究的，我们在哈佛大学第一次把健康作为一个体系来研究；第二件事就是非典以后，我在哈佛大学成立了哈佛大学公共卫生学院中国项目部。

我们主要工作为三大块：应用型研究、教育研究以及中央党校举办社会发展的一个论坛。我们的应用型研究分为两个层次，一是政策层面，比如说医改。2007年1月，我们在清华大学第一次举办了一个由四个部委组成的高层次医改研讨会，同时也参与“健康中国2020”的工作，组织了一批哈佛教授，针对重大公共卫生问题把国际的经验进行了梳理，然后提交给以韩启德副委员长为首席专家的 “健康中国2020”战略规划规划组。后来我又领导了中国第一个城市级十年健康发展的“健康北京2020”的这么一个主题。

另一个层次，我们是通过做试点、做干预性的研究，把技术创新和制度创新结合起来，比如说闵行区的数据资料我认为是代表了中国的未来。另外，我们利用重建汶川的机会创办了中国第一个农村的移动诊疗中心。这是两个层次的，一个是政策层面，一个是应用层面。

另外，我们的论坛讨论的问题不仅仅是公共卫生、健康，而且涉及到整个中国社会发展的领域，包括环境、社会保障、教育、民主与法制等等。这个论坛分别在中央党校和哈佛大学举办。去年9月份我们首次举办哈佛中美健康峰会，两国的卫生部部长到会做主题演讲。这个峰会已经写进了中美经济战略对话在医疗卫生领域的一个协议里面，今年10月31号我们将在北京举办第二届哈佛中美健康峰会，同时欢迎各位的参加。

二、大趋势。

因为我从事的主要是卫生政策管理的战略研究，所以我对在全球范围内我们这个行当在改革和发展当中有哪些大的趋势给大家做一个简单的分享。

研究大趋势已经形成新的边缘学科叫“未来学”，在座年纪稍微大一点的知道，最初改革开放初期有一本书叫《三次浪潮》对我们影响很大，后来这些人来研究大趋势，确实做得还是不错的，给我们一些启发。它可以帮助我们对客观发展规律系统认识，帮助我们解决现实问题的科学决策，提高我们对未来发展机遇的掌控能力。有一些取向和势头前因后果比较清楚，有一些我们还不太清楚，但不管怎么样，可能会给我们一些启发。

今天由于时间的关系，我就简单给大家分享四个方面主要的趋势，有些大家知道，有些可能会比较新颖一点。

第一个大趋势，我提出一个大胆的假设，就是经济结构的健康化，也就是说健康经济概念在整个国民经济的地位日益提高。这有两个方面的原因：一方面我们知道我们经济的发展使我们生活质量的改善带来一系列新的资源、财富和机遇，但另一方面也带来了很多沉重的代价。所以我们现在大家在讨论经济结构的转型和可持续发展，就是怎么样从黑色经济转向为绿色经济发展的问题。在这当中我们会发现大家也许不太清楚的是随着经济的发展，在GDP当中我们医疗费用所占的比重是在上升的。我们可以把医疗支出看作是一个消费，但我们也可以看成是这个行业创造的经济的价值，那么这个价值占得比重是上升的，美国现在是全世界最高的，20%在医疗卫生领域。

有一次在哈佛大学举办一个高层的研讨会，包括有一些全球500强企业的老总，我主持一个专题，提出这么一个假设，我说大家学产生经济的都知道，任何一个产业都有发展、饱和、衰落，但是我发现到目前为止有一个在经济发展领域和产业发展领域里面永远不落的太阳，一个不仅仅是朝阳，我还看不到它衰落的这么一个领域，我认为就是健康经济。因为到目前为止，我们看到随着经济的增长它的比重几乎是直线上升和稳定的。

我在哈佛大学的一位同事，也是经济学家，他预测美国在健康这一块的支出，或者说这一块所创造的就业等等其他的发展机会，带来的价值还会继续上升。拐点是什么时候？拐点是2075年。到那个时候美国由健康经济所构成的GDP比重占到多少？将占到38%。为什么那个时候可能会出现拐点？因为到了38%它就会影响到非医疗卫生支出的下降，这个时候可能就到底了。

另外一个现象我们发现医疗卫生增长速度超过总体经济增长速度。我们中国正在经历医改，见面必谈医改，一些学者和决策层认为关键在于控制医疗费用，控制医疗费用他的基本依据是什么呢？因为我们的医疗费用上涨速度超过了经济的总体增长速度。但是我的研究表明，这不是我们中国自己一家的错误，全世界都在犯这个错误，也许它不一定是个错误，我们要分析一下。中国的卫生费用正在增加，但是它占GDP的比重基本上是维持在5-6之间，未来十年还会增加。为什么我说健康经济可能是我们在国民经济当中的地位还会日益的增加？至少在可见的未来还有两个方面：一个是需求拉动，一个是动力拉动。

需求拉动包括需要的拉动，有一些客观的，我们没法避免的。包括人口老龄化，包括我们疾病转变，人活得越长他得病的机会越多，随着经济收入的增加，我们保健、保命、提高生活质量的要求也会增加。同时，这里面有一些投资需求的增加，我们有很多的热情在寻找新的投资领域，新的健康经济正在被关注。

供应拉动很重要的是高新技术的出现，我们知道自己手上使用的iPhone，新的iPhone、IPAD出来，在美国是排长队。大家想象一下，一个新的技术出来以后能够挽救多少人的生命，能够延长和提高我们的质量，有一些现在还不能攻克的疾病我们攻克了，难道这个市场不会有巨大的反映吗？肯定会。所以高新技术的出现是我们健康经济拉动的一个重要的原因。当然，由于医疗卫生保健这个行业产品的复杂性，我们消费者无法像判断，不像食品和衣服根据自己的偏好来判断一样，这里面我们不能否定存在供方诱导需求，也就是说在我们这个领域也存在资源浪费和低效率，这个恰恰是我们需要进行控制的，但是要客观的分析。

在我们最近给北京市政府做“健康2020”的报道中，我们也给北京市政府敲了一个警钟，就是未来10年中国的慢性病将出现井喷式的爆发，这是我们过去二十多年甚至三十多年所积累的一些危险因素，包括环境，包括我们行为改变所带来的危险因素，在未来的十年将会出现一个井喷式的爆发。那么这个对于我们公共卫生领域的挑战是极为严重，同时对我们健康经济、健康产业的发展也是一个巨大的机会。

第一个大的趋势就是这个健康经济为什么成为一个朝阳产业、为什么这么重要，它的内涵不仅仅是传统的医药产业，也不仅仅是保健产业，还包括下所有产业的健康附加值。首先，影响人健康的因素很多，在我们生产生活所有环节都可能存在影响我们健康的因素，因此我们必须要保障和提高人类的健康，必须要在所有的生产生活环节来做文章。同时我们知道，现在我们各个企业的比较竞争力到底在哪里？除了价格竞争、服务质量的竞争、便捷度的竞争，我在这里提出一个很大胆的假设：我们很重要的核心竞争力应该反映在健康附加值，包括我们国家外贸，当发现出口的玩具有不健康，一下就使我们的外贸下滑非常大。

关于我们的食品安全，我的一个日本的学生，他在日本有一个家庭企业，给我讲了这么样一个故事，让我非常感慨：我们知道，08年我们中国举办奥运会，大家都在谈奥运经济，我们国家也投入了很多，希望通过奥运会的举办带来一些经济价值，其他国家也有很多的做法。因为是在亚洲、在中国举办，很多优秀的运动员要提前来训练、适应时差等，绝大部分优秀的运动员却不是飞到北京来，这是为什么？究其原因，他们对中国的空气不放心，对中国的食品不放心，怕来了以后不但没有把身体调适好反而更坏了。也就是说你可以把医疗卫生看成是和我们经济发展没有关系的一个福利事业，但是它在严重影响着我们的可持续发展。非典大家都知道，一夜之间多少经济损失！使我们很多经济活动一夜之间停顿，这些例子数不胜数。但是我要强调的是我们面对这个挑战很重要的另外一个心态和出发点以及战略思维应该是什么？这是中国实行经济结构转变一个重大的机遇，因为在健康经济这一块我们确实有很多自己优势，包括我们中医药保健的传统保护。

第二个大趋势，医药技术的专业化和医学模式的多维化同时并存。随着现代科技的发展，没有谁都能做得最好。麻省总医院是全世界非常有名的医院，同时也是我的母校医院。它各个科的排名，排第一的却是精神病。但是我们知道，很多的政要，包括某国的国家领导人有病了到麻省总医院来看都不是看精神病，是看其他病。其实，专业化非常重要。现在在这个领域里面有一些新的专业化的主题出现，包括专业化的疾病管理、健康管理。包括专业化的检验中心，美国临床检验这一块有几个大的专业化公司来做，他们有自己快捷的飞机，收集样本，然后提供标准化的报告，现在又形成了一些专业化的医学研究组织等。从人群上来讲也出现了市场的细分，包括惠民医院和VIP服务公司。专业化有优点，有利于品牌建设，有利于提高效率。但是它的缺点是对高端人才的依赖，可能丢失一些关联市场。

现在我谈几点也许大家不是特别经常提到的一个事，就是医学的多维化。

世界卫生组织对健康是这么定义的：健康并不意味着人不生病，它包括了人的生理、心理和社会的完好状态。所以这个健康的概念，尤其进入二十一世纪，应该包括心理、社会和精神层面的问题。这样也就是说影响它的因素不仅仅是医疗卫生保健，它影响的因素太多了，在座的各位都是影响健康方面的可以有所作为的，包括我个人。这是第一个我想说的多维化很重要的东西。第二个，医药卫生行业是一个特殊的服务行业，不同于其他所有的服务行业，我们这个行业要依赖于我们的消费者，我们的顾客、我们的消费者是“健康”这个特殊产品的联合生产者，他们不是被动的接受我们的服务，我们必须依赖于他跟我们的合作，他不跟我们合作我们这个产品就没法生产，还不仅仅是销售的问题。这是很重要的一个理念，这是医学模式多维化从纯生物医学模式到心理社会医学模式转变很重要的两个主要理念。给大家举两个例子：

第一个例子，每年我在举办卫生高官高管班的时候都要带领我的学员，他们是中国卫生厅局长、大的医院的院长，来参观麻省总医院。参观麻省总医院今天能够引起他们兴奋点的不是大型医疗仪器，因为中国大型公立医院医疗仪器设备不比世界任何国家差，因为现在大的医院也不缺少资金。能引起他们非常兴奋的让我感到非常吃惊的是两个现象：第一个是麻省总医院院内的幼儿园。竟然在这个医院里面会有办幼儿园的，大家想想为什么？其实这是一石二鸟，第一，为我们医院那些有孩子的职工尤其有幼小孩子的职工，作为一个医院职工的福利；第二个，当一个充满悲哀痛苦的医院里面出现孩子的笑声，人们最有希望的象征的时候，这对我们这个医院的氛围、功能潜在的影响很大。第二个我们学员们感到惊讶的是麻省总医院里面还设有教堂，用来给病人、家属、职工做祈祷用，而且你可以预约，可以免费使用。既可以做穆斯林的，也可以做佛教的，当然也能做基督教礼拜。不仅如此，我们的医院还组织了一个专业的宗教服务团队，把宗教的一种服务融合成我们医疗卫生服务的一个部分，这是一个实践医学模式多维化的范围。

第二个例子，我刚才谈到消费者应该是我们健康这个产品的联合生产者，美国的“病友会”发挥着巨大的作用。美国肿瘤协会是由美国的一批肿瘤幸存者创办的，他们的能力非常的强，他们现在有五十多万会员，他们的筹资能力非常巨大，每年它举办的年会全世界有3万多人来参加，它成了肿瘤研究的一个科学的盛会、新的科技产品的展览会。同时我要告诉大家，肿瘤协会这样一个由病人组织的一个组织，它所筹集的经费用于肿瘤研发支持的强度甚至超过了美国政府在肿瘤领域研究的强度，我们哈佛大学一些顶级教授每年都在忙着给美国肿瘤协会写报告，希望得到他们的资助做肿瘤方面的研究。这是我们“病友会”发挥巨大的作用另外的一个范围，他们不仅仅帮助我们维持自己的健康，还帮助我们实施一些公关来惠及全人类，我们要了解这一点。我们医疗技术科学的发现是一个公共的产业，一旦我们的文章发表了，会带来很多很多的商机。这个全球的公共产品的效益是巨大的，而这个贡献很多是我们的病人，是肿瘤幸存者。

第三个大趋势，是医疗体系协同化，也就是各个医疗服务的孤岛之间的有机联系正在建立起来。

中国有句非常智慧的话叫“合久必分，分久必合”，现代科学的发展趋势是专业化、个性化，而我们市场经济的特征是强调个人与集体的分割。那么上述的变化带来一个什么严重的问题在我们与生命和健康有关的领域呢？就是我们这个体系的碎片化，缺乏协同、信息孤岛、服务孤岛，更导致医疗差错，造成医疗纠纷，造成医疗纠纷以后互相推诿，又进入下一步恶性循环。

也许在座的各位对医疗、科学和技术充满着信念，充满着信任，在这里我要给大家泼个冷水。在美国医疗事业最发达国家，每年由医疗差错所造成病人不必要的死亡有10万人，绝大多数不是医生自己有意谋杀，要么是由于我们不知道，因为医学科技发展到今天很多问题我们无法解决，我们还不了解、不认识、不知道。还有就是我们整个系统出现了碎片化，没有一站式连续性的服务，很容易出差错。因此我们要强调医疗卫生这个体系的内整合和外整合，这就是大的趋势。

所谓内整合，大家看过病的都知道，在医院里面我们传统的、机械的分了很多科，内科、外科，包括神经也有神经内科、神经外科，心脏也有心脏内科、心脏外科。一个普通的偏头疼，你去了以后各个科去转，内科跟你说内的科的做法，外科跟你说外科的治法，内科外科好像又不对话。我的偏头疼去了以后可能变成全头疼，没有病的人去了医院转晕了，生病了。因此国际缺少一个打破传统界线的一个新的团队医疗联合诊疗的这么一种模式，比如德国，它不再是传统机械的分科，而是一个团队，这个团队里面有神经科医生、心理医生、物理治疗师，还包括医院的管理人员、社会工作者，一起组成一个团队给你治疗偏头疼，集体进行讨论，第一时间进行会诊。这是内整合，就是在医疗机构之间我们进行一个重新的整合。

所谓外整合，举个例子，过去20年期间美国医院总的数量基本上变化不大，但是它集团化医院的数量增加的速度还是非常快的。所谓集团化数量在座的各位很多都是并购的，它们原来是互相竞争的个体，现在形成了一个整体。那么这种资源整合的模式，有所有制之间的公司整合，有服务层级之间的所谓纵向整合和横向整合。横向整合是指同级的医疗机构，医院之间合并为一个医疗集团。纵向整合可以理解为医院把诊所、以及一些保健中心整合为一体。还有法人代表之间有合并和合作的几种模式。

我这里给大家一个案例，哈佛大学的教学医院和其他的不太一样，我们并不拥有这些医院，这些医院都是独立存在的。大家对美国医疗卫生体系有了解的知道，美国的医疗服务主要是由民营的、非民营医院来提供的。我们大部分哈佛这些医院都是独立存在的，每个医院都有自己的董事会和独立的治理结构，它们原来是互相竞争的，最近他们就形成了两大医疗集团，一个叫Partners Group另外一个叫Gare Group。Partners Group的整合是一种松散型的整合，各个医院还是保持了相对的独立，只不过是在财务管理、信息管理方面有一个统一的团队来提供。另外一个集团整合是一体化，就是原来你是五个大外科，现在是一个大外科，便于专业化的统一协调。

我们能不能把在其他经济行业、产业行业所获得的经验智慧照搬到我们医疗行业？大家想一想，医疗和医院这个行业的特征是什么？它是高成本、高技术含量、高风险、知识分子成堆的地方，你一整合，人家原来是五个外科主任当得好好的，现在一整合只有一个外科主任了，一体化管理。所以在第二个集团化整合的头两年，波士顿媒体曾经有这样的标题新闻说“在流血”，因为有大量的这些学科带头人带着自己的医生、护士团队集体叛逃、集体跳槽。所以在这个整合过程当中出现很多人们原来意想不到的事，这也充分说明我们这个行业虽然重要，但是极其复杂，很难实施。当然不是吓唬今后看好这个行业要投资的各位，还是应该继续投资，但是你要充分认识到它不是那么很好的搞定的。这种整合建立比较有效的协同医疗体系，我认为概括起来要做三个方面的改良、改革、改造。 第一是建立以自主激励为核心的治理结构的转变；第二是以价值激励为核心的支付方式的改革；第三是以团队激励为核心的服务流程的再造。

第四个大趋势，是政府与市场这两只手在卫生体系内的合作化。因为我们知道政府干预和市场竞争在医疗领域里面各有所长也各有所短，需要加以平衡。关注中国医改的，我相信你们都能够感觉到中国的学者尤其是那些爱讲话的学者有两个学派，一个强调以政府主导，一个强调以市场主导。我曾经不止一次讲过，任何一个强调主导的都是误导。我们医疗行业它既有公共产品，也有私人物品，我们应该公开来谈。那这里就用到了我们卫生体系学的一些基本理论，如果我们把医疗卫生体系看成一个体系的话，这是我的一个小小的发明，叫“医药卫生体系解剖图”，我把医药卫生体系看成是人体一样，它和周边的环境发生密切的互动。它是由四个子系统所组成：第一个是它靠两手提供服务，一个是预防保健服务，一个是医疗服务；第二个是它靠两个子系统支撑，一个是物质供应子系统，就是物质资源和人力资源，包括我们的厂商，包括我们的医学院校，这些都是资源供应系统，有了资源我们才提供服务；第三个是医疗保障系统，这包括我们的社会保险，也包括我们的商业医疗保险，它来解决的是谁来买单、怎么买单的问题。第四个是我们大的监管子系统，处于中心位置的是人民和人民的健康。

那么在这四个子系统里面我们可以看到全世界的趋势政府和市场的相对作用就不一样了。我们看到，在医药卫生监管这个体系里面，没有哪个国家是推到市场去监管的，一定是政府主导。在卫生保障这个子系统里面，社会保障，也就是成本的社会分摊，政府有“组织的筹资+社会保险+商业医疗保险”是一个趋势。到了卫生服务的提供这一块，我们明显的看到全世界逐渐把服务的提供交给市场去做，政府当然有一部分的公立医院、公立医疗机构对弱势群体承担一部分责任，这个肯定不能动，但是大量的医疗服务是靠我们独立存在可以互相竞争的医疗机构去做的。像英国是世界上比较典型的实行全民医疗保健服务的国家，它的筹资主要是政府的税收来承担，提供是靠政府举办的公立医院来承担，但是撒切尔上台以后发现公立医院极端的低效率，因此他就改革。把公立医院改变原来公务员运作的系统，把它变成一个个独立的法人来进行竞争，所谓的开辟内部市场来进行竞争，英国也在改革。那么在卫生资源供应这个子系统里面，我们全世界看不到哪个国家是由政府主导，基本完全是由市场主导的。因此我刚才为什么说政府主导、市场主导都是误导？因为我们用这个子系统进行更深层次的分析，我们就会发现政府的作用和市场竞争的作用是可以互相弥补的，它在不同的子系统里面相对的作用是应该有不同的设计。 全世界概括起来有这么四大卫生体系：从服务这个子系统和保障这个子系统的社会化程度。比较极端的是英国，在保障和社会服务都是比较集中的社会化程度比较高的体制。美国是另外一个极端，就是在保障和服务这两个领域基本上都是市场主导。我比较看好“德国模式”，因为我自己的研究发现“德国模式”正在成为一个主流模式。什么叫做“德国模式”？“德国模式”是在保障这个系统，也就是谁来买单、谁来支付，这一块政府的主导性还比较强。德国政府通过法律强制性的要求人民必须参加保险，这一块德国是社会保障的鼻祖。而在服务这个领域德国是市场化的，它是靠一些独立的法人集团来进行竞争的，这种模式在全世界来看是一个主流的模式。我谈到政府和市场的合作化，我必须要有证据，那么我的证据是这样得来的：我看一看在市场主导的美国政府作用是不是就没了？我再看另外一个极端的例子，在政府主导的英国市场作用是不是没了？我的发现刚好相反。

占用了大家不少的时间，我今天跟大家分享的主要是全球医疗卫生发展四个方面大的趋势，我用比较通俗的语言概括为“四化建设”。一个是经济结构的健康化，第二个是医学模式的多维化，第三个是医疗体系的协同化，第四个是政府与市场的合作化。谢谢大家！