图：波士顿顾问公司合伙人兼董事总经理吴淳

【吴淳】：我是波士顿咨询公司的合伙人，听到各位的讲坛我非常有启发和感触，因为研究这个行业已经很多年了，包括在美国也做了一些关于医疗改革方面的合作项目，有两个方面的问题：

第一个是整个医疗支出这一块，您说按理论学达到36%之后可能会出现一个拐点，这时候非医疗支出会受到损害。但且不说美国从八十年代到今天，从12%到20%，其实中国政府在这一块也是引以为戒的，我们看到过去30年当中中国的支出是3%点几到5%-6%，我们在公司内部预测是6%-7%。其实我对这6%-7%又打鼓，为什么这么说？刚才您谈到中国医疗保险96%了，这边大部分是由个人、社会和政府共同支付的，虽然说是全民保险，但是农村的保险是很基本的，国家今年才提到300块钱的投保水平，比起城镇职工医疗保险是十分之一到二十分之一的水平，现在我们已经听到在上海的医保已经出现透支。所以我的担心是中国这块要把医疗投资提高到7%-8%，谁来掏这个钱？如果希望把政府投入加到超过今天，到20%，到30%，到40%，到50%的话，政府的钱是否出得来？这是第一个问题。

第二个问题是关于医疗集团的整合，刚才您谈到这里边一体化和松散的集团，可能松散的集团是效果最好的。这是个矛盾的问题，这个矛盾目前对中国公立医院改革的时候是一个什么样的方向？包括中投，包括很多PE界同行在这里面看的时候，也都是希望走集团的方式寻找出路。但是这个方式对投资方来说是一个思路，但是对于公共医疗卫生系统来说是不是一个出路？

【刘远立】：我非常高兴看到我刚才第一个大的趋势引起了火花，我每一个大的趋势实际上都有针对性，因为现在对于医疗费用上涨这个趋势人们产生的反映是不太一样的，一种反映是“狼来了”，中国医疗费用现在上涨速度这么快，今后谁来承担。我要说的是针对比较普遍的、主流的带有一定偏见的情绪化的反映分析，有些费用上涨避免不了，这是第一个。第二个判断是我们政府能够承担、应该承担的责任还有相当的空间。其实我要说的是这一点，但是不意味着我们要减少浪费，要考虑可持续发展。

很巧合的，今天早上我来这之前是在中国的保监会跟项俊波主席有一个课题，因为最近要由项主席牵头研究商业医疗保险如何参与医改这么一个课题，他邀请我担任课题组的专家。今后医疗费用绝对是不能让个人起主要承担的责任，另外一个趋势就是医疗成本的社会分摊，那么这个分摊有政府、有企业、有个人，应该是合力的，个人也要承担一定的责任是毫无疑问的。今后我们认为商业医疗保险对于那些有支付能力的人应该可能成为一个主要的补充保险的手段。另外，这一块在功能上，包括理赔等等，还有支付制度改革这一块还有相当的空间。所以总的来讲：第一，我认为在医疗保障这一块我们中国政府还是有限责任制的，还是非常小心的，我认为有一定的成长空间。第二，还要靠商业医疗保险和其他的补充保险，也包括我们有支付能力个人责任的承担，有这几个方面解决可持续发展的问题。

第二个是公立医院改革，我们要知道一个事实，中国的公立医院实际上是名义上的公立医院，就是国家确确实实把它办起来了，但是基本上我们政府财政给它的拨款占它的支出10%以下，有的地方只有7%，所以就逼着我们的公立医院不得不去向市场去要资源，靠服务收费为它的职工发工资。有些地方的公立医院政府的拨款连它退休人员一半的工资还付不出来，所以我们要认识到可能今后公立改革首先一条是公立医院和政府到底是什么关系。因为总的目标是叫做强调公立医院的公益性，那么这里就有两个接下来的操作问题：什么叫公益性？怎么测量？

我现在正在指导一个博士生，他就是要研究公立医院的绩效评价体系，因为你有了目标必须要有指标体系，没有指标体系就没有办法测量我的改革措施是不是成功、是不是有效。我要讲的是谁为公立性买单，政府如果不提供足够的资金的支持，那谁来为这个弱势群体来买单，是让我们公立医院的医生来承担吗？所以筹资问题可能是下一步很重要的领域。第二个是功能的定位，今后我们的公立医院是以提供基本的医疗服务面向大众为主，如何界定让民营医院提供高端的医疗服务、特需服务，目前这些问题都没有回答，所以现在我们公立医院还处于试点阶段。有一些试点我去了，全国有17个试点，可能在五大改革里面公立医院改革是最难的。

我认为今后公立医院的改革离不开三个问题：一定要找到答案：一个是我刚才讲的定位的问题，公立医院如何定位，空间要留给民营医院去做。第二个是定了位以后我们财政这个钱从哪来，如何支付。第三个是治理结构，在美国非盈利性的民营医院、社区医院，它的政府法规要求理事会必须一半以上的成员要来自于社区。现在我们的公立医院基本上是行政管理的部分，甚至还有组织，还有人事等等这些，公立医院其实自主权并不是很大，今后治理结构怎么变化是第三块我们要解决的。

【吴淳】：那您认为集团医院在中国来说会成为一个方向吗？

【刘远立】：现在有很多地方有集团化的倾向，但是中国的集团化比如说上海华山底下的分院，这些都在做。但中国基本上它的集团化有属地原则，上海的医院主要是在上海，北京的医院就是在北京，现在我们还没有看到政策上允许鼓励跨区域的连锁店、全国型的公立医院集团的出现。但是有一个政策比较明确，就是我说的政府和市场的合作化，政府现在基本明确不要办院中院，就是我公立医院以非盈利基本医疗公益性为主，自己再设一个盈利的、高端的医疗中心。现在不鼓励，但是也没有采取像扫黄打黑一样强有力的行动来禁止，但是政策上基本上是限制公立医院无序的扩张，给民营医院留出一定的空间，这是政策，但是政策与现实还有相当的距离。

【吴淳】：在摸着走的过程当中，因为我们当时也看到国际的一些案例，包括在德国，包括在美国，发现对医疗机构来说区域化方面规模效益会更体现一些。

【韩小红】：因为医院是专家依赖型的，所以医院的管理是很难控制住。我们为什么可以做集团化？因为我是靠体检的系统来控制整个流程，不是靠医生的依赖。我刚才讲的私人医生模式也是依赖于整个系统的，是医生团队，如果你把整个管理体系变成医生的依赖，就是现在目前的体系很难发展状态做规模化，医院越做规模化风险越大。